Arthroskopische Therapie der Rotatorenmanschettenläsion

Die Vorteile der Arthroskopie liegen dabei in einer deutlich geringeren Infektionsrate, der geringeren Rate an postoperativer Schultersteife, fehlender Schädigung des Deltamuskels, erhaltener Propriozeption sowie im geringeren Weichteiltrauma, was eine schnellere Rehabilitation und bessere Kosmetik zulässt. Weiters lassen sich in der Arthroskopie auch Begleitpathologien erkennen und behandeln. Einerseits kann die Anatomie der Risskonfiguration besser beurteilt werden, andererseits können aber auch effektivere Releaseverfahren angewandt werden, sodass auch die Refixation von Massenrupturen bei älteren Patienten erfolgversprechende Ergebnisse zeigt.

Die erfolgreiche Einheilung einer Rotatorenmanschettennaht hängt nicht nur von biologischen Faktoren ab, wie Sehnenqualität, Sehnenretraktion, Muskel- und Knochenqualität, sondern auch von biomechanischen Faktoren wie Ankerdesign, Anzahl und Positionierung der Fäden und Festigkeit der Sehnennahtkonstruktion. Erstere Faktoren kann der Chirurg, bis auf die Präparation des Knochens, nur wenig beeinflussen.

Die biomechanischen Prinzipien der Rotatorenmanschettennaht sind jedoch schon ausgiebig studienmäßig evaluiert und zeigen, dass nicht die Anzahl der Anker für die Festigkeit des Nahtkonstrukts ausschlaggebend ist, sondern die Zahl der Fäden. Die widerstandsfähigste Positionierung der Fäden liegt dabei medial des „rotator cable“. Auch die ewige Diskussion über „single row“ (einreihig) oder „doublerow“ (doppelreihig) ist mittlerweile entschieden. Es hat heute keinen Sinn mehr, den Terminus „double row“ zu verwenden, da man eigentlich von transossärer Äquivalentnaht („transosseous equivalent repair“, TOE) oder „Bridging“-Techniken sprechen muss, da man eine widerstands- fähigere transossäre Nahtkonfiguration mit den modernen Nahttechniken reproduziert. Der Vergleich TOE versus einreihige Konstruktion zeigte in Kurzzeitstudien zwar keine signifikanten Unterschiede im klinischen Ergebnis, jedoch eine deutlich verbesserte strukturelle Sehnenintegrität mit der TOE-Rekonstruktion. Die herkömmlichen „Double row“ Rekonstruktionen werden heutzutage kaum noch angewandt.

In unserer Langzeitstudie nach einreihigen arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekon-struktionen konnten wir zeigen, dass intakte Rotatorenmanschetten nach mehr als 10 Jahren ein deutlich besseres klinisches Ergebnis zeigen als rerupturierte, was auch die spärlichen anderen Langzeitstudien bestätigen. Wir selbst hatten in einem Zeitraum von 10 Jahren mit einer einreihigen Rekonstruktion eine Rerupturrate von 70%. Die heutige Datenlage zeigt eindeutig, dass bei kompletten Rissen über 1cm eine einreihige arthroskopische Refixation zu überdenken ist.

Auch neue anatomische Aspekte lassen die Technik der Rotatorenmanschettenre- konstruktion in einem anderen Licht erscheinen. Anatomische Studien zeigten, dass Supraspinatus und Infraspinatus nicht zwei gleich große Insertionen am Footprint des Tuberculum majus haben, sondern die Insertion des Supraspinatus trapezoidförmig ist und ca. 1,5cm ausmacht, wobei die Insertion des Infraspinatus 3,0–3,5cm misst, von dorsal kommend über die Supraspinatussehne zieht und sich mit dieser vereinigt, sodass am Ansatz die Sehnen kaum zu trennen sind (Abb. 1).

Weiters zeigt sich, vor allem auch klinisch während der Arthroskopie (Abb. 2), dass die Rotatorenmanschette aus mindestens zwei Schichten besteht: einer oberflächlichen, meist weniger retrahierten, dafür auch wenig elastischen Schicht, welche die eigentliche Sehne ist, und einer tiefer gelegenen, meist auch weiter zurückgezogenen Schicht, die nach neuesten Erkenntnissen die superiore Schulterkapsel darstellt. Oft leicht zu verwechseln mit dem Labrum („double labrum sign“), ist diese tiefe Schicht aber deutlich elastischer und lässt sich erstaunlich gut an die Knorpel-Knochen-Grenze reponieren. In einer Studie konnten wir zeigen, dass bei postero-superioren Rotatorenmanschet- tenrupturen diese Sehnendelamination in 85% vorliegt.

Eine erfolgreiche Rekonstruktion, auch primär weit retrahierter Rupturen, erfordert folgende Schritte: